國立聯合大學院圖書館
小型團體視聽室使用申請單
年 月 日
申 請 人
班 級
老師簽名：
學 號
電 話
參 與 活 動 人 數
人
用 途
使 用 時 間
月 日（星期 ）自第 節 至 第 節
使 用 設 備
□錄放影機 □DVD □VCD □其他（請註明）
播 放 媒 體 名 稱
◎
播放之媒體須為公開播映版以不致違反著作權法第九十二條規定。
館 長 批 示
視 聽 室
組 長
借用規定：
一、 請於使用前一星期完成辦理申請借用手續，否則本館有權不予借用。
二、 嚴厲禁止攜帶任何飲料食物入內食用。並維護場地清潔。
三、 電燈、空調冷氣請依使用程序開啟及關閉。
四、 各項設備請依說明使用，如有異狀應立即報告，若有損毀依規定賠償。
五、 室內請保持肅靜。